обследование глаукоматозных больных

Оригинальные статьи ЗНАЧЕНИЕ ГЕМОРЕОЛОГИИ И ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ В ТЕЧЕНИИ ГЛАУКОМАТОЗНОГО ПРОЦЕССА С НОРМАЛЬНЫМ ОФТАЛЬМОТОНУСОМ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ И. А. СоболеваХарьковская медицинская академия последипломного образования Обстежено 124 хворих (202 ока) з глаукомою нормального тиску  артеральною гпотоною. У хворих з рзним перебгом глаукомного процесу встановлена рзниця в реологчних показниках кров.У пацнтв з вдсутнстю стаблзац глаукоми достоврно пдвищен показники гематокрита, в 'язкост кров та знижена фбринолтична активнсть в порвнянн з хворими, у яких характер перебгу глаукоми стаблзований.Встановлен реологчн змни вдграють значну роль в прогресуванн глаукомного процесу у пацнтв з нормальним офтальмотонусом.Ключевые слова: глаукома нормального давления, артериальная гипотония, гемореологические показатели.Ключов слова: глаукома нормального тиску, артеральна гпотоня, гемореологчн показники.Механизм глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) и атрофии зрительного нерва, несмотря на большое количество исследований, остается до конца не ясным. Существующие современные теории патогенеза можно разделить на три группы: сосудистую, механическую и сосудисто-механическую [4, 9]. Известно, что ДЗН лишен защитного слоя хориоидальной жидкости. На него действует механическая сила, равная разности давлений в стекловидном теле и цереброспинальной жидкости позади решетчатой пластинки [3, 4, 9]. Высокий уровень гидростатического давления обусловил особенности строения опорных структур ДЗН, значительную часть которых представляет его сосудистая сеть. Роль этих структур состоит в питании тканей диска и в предохранении от сдавления нервных волокон в решетчатой пластинке склеры. Процесс глаукоматозной экскавации начинается с расширения физиологической экскавации ДЗН за счет компрессии, атрофии его глиального остова и нарушения циркуляции крови в сосудах этой области [4, 5, 7]. При повышении внутриглазного давления (ВГД) деформация опорных структур увеличивается. Этому способствует затруднение кровообращения и коллапс сосудов в этих участках ДЗН. Дефицит кровоснабжения ДЗН и снижение питания опорных тканей приводят к их частичной диффузной атрофии [4, 8, 12]. Следовательно, чем больше развита сосудистая сеть, питающая зрительный нерв и чем выше в ней кровяное давление, тем больше его устойчивость к ВГД и меньше вероятность развития экскавации и атрофии ДЗН.     Надо полагать, что имеющиеся изменения общей гемодинамики у больных с артериальной гипотензией (АГ) могут оказать влияние на кровообращение органа зрения, в частности, зрительного нерва и влиять на дестабилизацию глаукоматозного процесса. Известно, что у больных с АГ снижено периферическое сопротивление сосудов. Это ведет к уменьшению скорости кровотока, ухудшению транскапиллярного обмена, нарушению гемодинамики [2, 6,13]. Гемодинамические показатели, оказывающие влияние на уровень кровоснабжения глаза, как и любого другого органа, в значительной степени определяются реологическими свойствами крови [1, 3,5,7]. К ним относятся вязкость крови, способность эритроцитов к деформации, степень их агрегации, уровень гематокрита. Результаты исследования биохимических показателей крови у больных с АГ говорят об имеющейся гиперкоагуляции, в основном, за счет повышения активности свертывающей системы и некоторого снижения противосвертывающей активности [2, 13].     Вызывает интерес влияние этих изменений на регионарное кровообращение органа зрения, в частности, на состояние зрительного нерва у пациентов с глаукомой низкого давления (ГНД). По данным литературы, одним из главных факторов, вызывающих ухудшение зрительных функций при этой патологии, является ишемия зрительного нерва [4, 7,9-12,14,15].     Цель работы - определение диагностической и прогностической ценности комплекса реологических свойств крови и перфузионного давления как факторов риска развития экскавации зрительного нерва и прогрессирования глаукоматозного процесса у больных с ГНД при АГ.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Обследовано 124 пациента (202 глаза) с глаукомой нормального давления (ГНД) и артериальной гипотензией (АГ) в возрасте от 41 до 60 лет. Диагноз глаукомы был поставлен на основании снижения зрительных функций, характерных для глаукомы изменений поля зрения и экскавации зрительного нерва при нормальных цифрах внутриглазного давления и высоком индексе интолерантности. Начальная стадия глаукомы выявлена на 68 глазах (33,7%), развитая - на 63 (36,1%), далекозашедшая - на 71 глазу (35,1%).     По характеру течения глаукомного процесса больные разделены на две группы. В I группу вошли 68 пациентов (104 глаза) со стабилизацией процесса, на что указывали неизмененные границы поля зрения в течение полугода и незначительное увеличение экскавации ДЗН (с 0,64±0,01 до 0,67±0,02, р > 0,05). Вторую группу составили 56 пациентов (98 глаз) с отсутствием стабилизации - отрицательной динамикой данных периметрии и прогрессированием экскавации (с 0,66±0,02 до 0,7710,01, р < 0,05). Все больные осмотрены терапевтом и невропатологом. Артериальное давление (АД) в разных возрастных группах было от 105/65 до 80/55 мм рт. ст.     Контрольной группой служили 26 человек с нормальным АД и без глаукомы. Всем больным проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, тонометрию, топографию, биомикроскопию с оценкой состояния ДЗН, периметрию, офтальмодинамометрию. Исследовали перфузионное давление, которое зависит от среднединамического давления в глазничной артерии и истинного ВГД (Ро). Проводили исследование реологических показателей крови: вязкость крови, уровень гематокрита, фибриноген, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая активность.     Общую гемодинамику определяли методом тетраградной реш рафии сердца с вычислением общего периферического сопротивления (ОПС) и минутного объема (МО).РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. При тетраградной реографии сердца у 77 пациентов (120 глаз) диагностировано уменьшение ОПС при неизменном МО, что характерно для эукинетического варианта АГ. У 47 больных (82 глаза) уменьшение ОПС сочеталось с уменьшением сердечного выброса, что соответствует гипокинетическому типу АГ (табл. 1).     Анализ таблицы свидетельствует, что у пациентов II группы достоверно понижено ОПС как при эукинетическом варианте кровообращения (1125,3±45,3 и 1421,2±32,1, р < 0,05; при норме 1790,1±64,1), так и при гипокинетическом типе (1012,6±41,1 и 1399,9±35,9 р < 0,05). При гипокинетическом варианте АГ и нестабилизированном глаукоматозном процессе на ухудшение общей гемодинамики указывает достоверное снижение сердечного выброса (МО), сравнительно с данными первой группы (4,2±0,01 и 4,8±0,03, р < 0,01).     Учитывая достоверное снижение ОПС и МО у пациентов с АГ, изучали состояние перфузионного давления, которое в частности, зависит и от величины системного АД. Для выяснения роли реологических нарушений крови в процессе расширения экскавации ДЗН у пациентов с ГНД проведен сравнительный анализ реологических характеристик в обеих группах (табл. 2).     Отмечено повышение гематокрита у 67% пациентов I группы и у 89% больных II группы. Среднее значение этого показателя у больных АГ с разным типом кровообращения и дестабилизацией глаукоматозного процесса оказалось достоверно выше, чем у пациентов I группы (45,4±0,75% и 48,5±0,62%, р < 0,05; 46,5±0,45% и 49,4±0,61%, р < 0,05). При исследовании показателя вязкости, который характеризует текучесть крови и влияет на транскапиллярный обмен, оказалось, что он повышен более чем в 2/3 случаев. Однако степень его нарушения в обследуемых группах различна. Так, у больных I группы значения вязкости, варьировали от 4 до 6 и составили в среднем (4,8±0,02 и 5,1±0,01) пуаз. У больных с дестабилизацией глаукоматозного процесса они оказались достоверно выше, чем у пациентов I группы и колебались от 6 до 8, составив в среднем (5,9±0,01; при норме 3,7±0,001) пуаз.     У большинства пациентов выявлено снижение фибринолитической активности. Так, у больных I группы этот показатель был снижен в 79% случаев, у больных II группы - в 88%. Прослеживается обратная зависимость между снижением фибринолитической активности и повышением фибриногена.Таблица 1 Таблица 2 У больных с гипокинетическим типом кровообращения и нестабилизацией глаукоматозного процесса выявлено достоверное повышение активности вязкости крови (6,9±0,01 и 5,9±0,01, р < 0,001) и снижение фибринолитической активности (143,3±1,6 и 157,5+1,8, р < 0,05), сравнительно с данными эукинетического варианта.     Для выявления зависимости между реологическими показателями крови и перфузионным давлением проведен корреляционный анализ. Корреляционная матрица говорит об очень высокой степени взаимной зависимости всех переменных между собой. Проведенный факторный анализ с использованием модуля Factor Analysis системы Statistica 5.5 фирмы StatSoft показывает, что почти в 97% случаев изменение общего фактора совпадает с изменением перфузионного давления, а с показателем вязкости крови имеется наибольший коэффициент корреляции (г = 0,96).     Исследована корреляционная зависимость между реологическими показателями крови, перфузионным давлением и изменением ДЗН (расширением экскавации), сужением границ поля зрения в

eyeNEWS — Все новости офтальмологии. Версия 4.0